Medisch dossier bijhouden en delen

Als zorgverlener moet u van elke patiënt een medisch dossier bijhouden. In dit dossier staan medische gegevens over bijvoorbeeld de gezondheid van uw patiënt en de behandeling.

Wat staat er in het medisch dossier?

In het medisch dossier zet u in ieder geval de basisgegevens van uw zorgverlening, zoals:

• bevindingen bij uw onderzoek
• diagnose
• behandeling
• uitslagen van tests
• medische scans
• rapportages en verwijsbrieven

Welke gegevens u nog meer het dossier zet, verschilt per behandeling en per beroepsgroep. U moet uw patiënt duidelijke informatie geven over wat u met deze gegevens gaat doen en waarom.

Beschermen patiëntengegevens

De medische gegevens van uw patiënt zijn bijzondere persoonsgegevens. U moet deze medische gegevens goed beveiligen. U moet kunnen laten zien dat u de juiste maatregelen heeft genomen in uw organisatie en dat u de juiste techniek in huis heeft om medische dossiers goed te beveiligen.

Bewaartermijn medische gegevens

U moet het medisch dossier tenminste 20 jaar bewaren. Die bewaartermijn geldt vanaf de laatste wijziging in het dossier. Soms mag u een medisch dossier langer bewaren. Bijvoorbeeld als u de gegevens nodig heeft om uw patiënt goed te behandelen of bij een gedwongen opname.

Uw patiënt mag u vragen om zijn of haar gegevens te vernietigen. U mag dit alleen weigeren als:

• de informatie in het dossier erg belangrijk is voor anderen (bijvoorbeeld bij erfelijke ziekten)
• er een wet is die zegt dat er een bewaartermijn is (bijvoorbeeld bij een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis
• u zich moet verdedigen in een procedure

Wanneer mag u medische gegevens delen?

U mag alleen het medisch dossier inzien van patiënten die u behandelt. U mag het dossier bij een andere zorgverlener opvragen.

U mag alleen gegevens uit het medisch dossier delen als uw patiënt daar toestemming voor geeft. U vraagt de patiënt toestemming voor welke gegevens u met welke zorgverleners mag delen. U moet registreren welke toestemmingen u van uw patiënt heeft gekregen. Uw patiënt mag deze toestemming ook weer intrekken.

Soms mag u gegevens uit het medisch dossier delen zonder toestemming. Bijvoorbeeld als u de patiënt van een andere huisarts gaat behandelen. Of als er gegevens nodig zijn om huiselijk geweld of kindermishandeling te onderzoeken.

Hoe moet u medische gegevens delen?

U moet ervoor zorgen dat het delen van medische gegevens veilig gebeurt.

Als u medische gegevens deelt met andere zorgverleners dan moet dat elektronisch (via het internet) en niet via bijvoorbeeld papier, fax of dvd’s. Deze gegevensuitwisselingen moeten als eerste verplicht elektronisch gebeuren:

• medicatieoverdracht
• verpleegkundige overdracht
• beeldbeschikbaarheid
• basisgegevensset Zorg (BgZ)
• acute zorg

Bekijk het programma Elektronische gegevensuitwisseling in de zorg voor alle verplichtingen die de komende tijd stapsgewijs ingaan.

Medische gegevens inzien en aanpassen

Uw patiënt heeft het recht om zijn of haar medisch dossier te bekijken en er een gratis kopie van te krijgen.

Uw patiënt mag gegevens in het medisch dossier laten aanpassen, als deze niet kloppen of niet volledig zijn. Uw patiënt mag ook een eigen verklaring aan het medisch laten toevoegen, als de patiënt het niet eens is met uw diagnose.

Uw patiënt mag ook welke zorgverlener bepaalde informatie heeft bekeken en wie op welk moment iets heeft aangepast (logging).